НЕРВНЫЙ ШОВ

НЕРВНЫЙ ШОВ, технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на нек-ром протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения или заболевания. Показанием к Н. ш. являются в первую очередь нарушения целости нервного ствола травматического происхождения. Во вторую очередь Н. ш. накладывается в результате гнездных повреждений нерва как последствий травматических и воспалительных поражений нерва или его окружности с последующим сдавлением нервного ствола. В последнем случае иногда достаточной оказывается операция высвобождения нерва (см. Невролиз), но нередко участок нерва оказывается перерожденным от сдавления рубцом, и тогда приходится делать операцию резекции нерва и затем сшивать его. Следует отметить, что до введения малокалиберной винтовки в армиях огнестрельные перерывы нервов наблюдались редко; начиная же с Англо-бурской и в особенности Русско-японской войны повреждения нервов становятся обычным явлением, и в последнюю мировую войну собран во всех воевавших странах обширный материал таких повреждений. По аналогии с повре- ждением сосудов причиной является столь значительная скорость, развиваемая снарядом (пулей), что нервы (как и сосуды) пронизываются ею, а не отклоняются в сторону, как это происходило ранее. В Балканской войне (по Gerulanos'y и Ехпег'у) процент повреждений нервов доходил до 1,5—1,7%. По материалам мировой войны нервы верхней конечности поражаются гораздо чаще нервов нижней конечности (напр. по сборной статистике Borchardt 'а на 3 872 случая— 179 раз plex. brachialis, 1028 раз п. radia-lis, 897 раз п. ischiadicus, 677—п. ulnaris, 566—nervus medianus, 297 — комбинированные ранения нервов руки, остальные нервы дали лишь десятки случаев. Различают первичный Н. ш., следующий непосредственно за повреждением в порядке первичной обработки повреждения, и вторичный, производимый после заживления раны. В основу техники Н. шва полагаются не только анатомические, но и физиологические данные, а также данные регенерации нервов. Функция нерва может восстановиться только при одном условии—прорастании осевых цилиндров из центрального отрезка в периферический до тех пор, пока они достигнут конечных разветвлений. Т. о. периферический отрезок, не служа сам источником регенерации осевых цилиндров, т. е. самих проводников, представляется весьма важным как путь будущей регенерации. Эксперименты и практика на людях показывают, что тем не менее без периферического отрезка один центральный не может дать ценной в фнкц. отношении регенерации, последняя хотя местно и проявляется весьма бурно, но отдельные волокна, разрастаясь, не идут в периферическом направлении на сколько-нибудь значительном протяжении, а заворачивают в стороны и обратно и образуют вместе с разрастающимися другими элементами нервного ствола т. н. центральную невро-м у, представляющуюся в виде булавовидного утолщения на конце центрального отрезка поврежденного нерва. Из сказанного следует, что для успеха шва необходимо соединение способного к регенерации центрального отрезка с периферическим. Однако через нек-рый промежуток времени, измеряемый месяцами, в центральном отрезке в свою очередь развивается ретроградно идущее так наз. Нислевское перерождение. Раз таковое наступило, то сшивание отрезков уже не даст регенерации, а следовательно и фнкц. результатов. Этому обстоятельству и следует приписать, что позднее сшивание, особенно через несколько лет после повреждений, не достигает цели. Еще одно условие требуется для получения фнкц. результата шва—это принятие во внимание при наложении шва т. н. внутри-ствольной топографии нерва, важность чего особенно подчеркивал Штоффель (Stoffel). Дело в том, что расположение отдельных нервов, выходящих из одного общего ствола, занимает в этом стволе всегда свое определенное место (напр. п. peronaeus в стволе п. ischiadici); поэтому для наиболее успешного хода регенерации представляется важным при сближении • центрального и перифери- ческого отрезков производить их взаимную фиксацию так, чтобы отделы центрального конца совпали с теми же отделами периферического. Правда, более поздними наблюдениями (Edinger, Kennedy) практическая важность строгого соблюдения этого условия оспаривается, но чем толще ствол и чем обособленнее в нем отделы, тем практически желательнее принимать во внимание внутри-ствольную топографию и облегчить тем возможность регенерации. Наконец практика показывает, что наличие рубцовой ткани по пути разрастания осевых цилиндров представляет для их роста очень существенное препятствие. Принято практически считать, что рубец в 1 еж толщиной представляет собой уже почти непреодолимое препятствие для прорастания нервных волокон. Отсюда следует, что самый шов должен производиться т. о., чтобы неизбежный на месте срастания отрезков нерва рубец был бы по возможности более тонким. Из всех вышеизложенных условий и вытекает современная хир. техника шва. После обычной подготовки производится достаточно длинный разрез кожи, для удобства ориентировки лучше лоскутной формы для того, чтобы избежать сплошного рубца. В свежих случаях поиски обоих отрезков особого труда не представляют, но в старых случаях выделение нервов из рубцов может быть достаточно трудным. Тогда полезно для ориентировки обнажить оба отрезка на нек-ром расстоянии от места повреждения и затем постепенно и осторожно выделять их из рубцовой ткани. Инструментарий можно применять обычный, но пользоваться надо наиболее нежными и не травматизирующими ткань моделями. Особенно не следует грубо хватать нервный ствол; при необходимости он может быть осторожно придерживаем - пинцетом за неврилемму. Во время таких операций необходим стерилизующийся электрод для облегчения отыскивания отрезков нерва путем непосредственного раздражения их. Для раздражения может служить фарадический ток — тогда электрод берется двойной, или же гальванический ток—тогда манипулируют иглообразным катодом, анодом же служит пластинка, прикладываемая на нек-ром расстоянии к телу б-ного.—Первым требованием является сшивание периферического и центрального отрезков одного и того же нервного ствола там, где нервы образуют сплетение (например plexus brachialis). Оба отрезка должны быть весьма тщательно изолированы от окружающей их рубцовой ткани, что особенно может представить затруднения, если травма сопровождалась длительным нагноением. Затем перед сшиванием оба отрезка должны быть освежены лучше поперечным разрезом, что особенно важно при позднем шве. При свежем же первичном соединении отрезков в порядке первичной обработки места повреждения освежение предпринимается при наличии размозжения краев, ушиба их и т. п. обстоятельств, резко понижающих возможность регенерации и грозящих образованием значительного рубца. Самое освежение краев производится острым скальпелем, а отнюдь не ножницами, которые раздавливают нерв, «53 вследствие чего происходит ухудшение условий регенерации нервных волокон. Далее всякое кровотечение в ране требует самого тщательного внимания и столь же тщательной остановки. Перевязку сосудов лучше при этом производить кетгутом, чтобы уменьшить развитие соединительной ткани по соседству с сшиваемым нервом. Наблюдающееся нередко после иссечения рубцов паренхиматозное кровотечение должно быть ■остановлено давлением. Всякое скопление крови вокруг нервного шва грозит затем ■обильным разрастанием соединительной ткани, которая при заключительном сморщивании может оказать давление на нервный ■ствол и свести к нулю результаты, достигнутые сшиванием. Затем оба отрезка подводятся друг к другу и располагаются в правильном друг к другу положении. При позднем нервном шве рубцовая ткань нередко в результате повреждения самого нерв- « ного ствола проникает внутрь его—такие участки требуют их удаления, причем при этом может быть уже в момент самой операции нарушена кажущаяся непрерывность нерва. Из вышеприведенных положений видно, что ценность для функции представляет только непрерывность нервных волокон; поэтому сомнительные участки подлежат резекции. На практике нередки случаи, где нерв подвергается не полному перерыву, а лишь в нек-рой части; тогда вполне целесообразно сделать резекцию лишь пораженного участка, а неповрежденный оставить без воздействий, т. е. произвести частичный Н. ш.—После б. или м. обширных резекций сведение центрального отрезка с периферическим может представлять значительные затруднения; однако принимая во внимание, что непосредственный Н. ш. по вышеизложенным причинам дает гораздо больше надежды на регенерацию, чем какой бы то ни было пластический метод закрытия дефекта нерва на протяжении, следует принять все меры к осуществлению именно непосредственного сшивания отрезков. Для этой цели оба отрезка могут быть мобилизованы, т. е. выделены из окружающих тканей. Если такую мобилизацию производить осторожно и не разминая нервных •стволов, то она переносится хорошо. Затем, если Н. in. производится на конечности, как это наблюдается часто на практике, следует использовать рациональное положение конечности для сближения отрезков, не останавливаясь даже перед иммобилизацией конечности в нужном положении, если это потребуется для устранения опасности расхождения сшитых отрезков. При придава-нии конечности наивыгоднейшего положения следует помнить, что по исследованиям Штоффеля наибольшую выгоду при шве на , plexus brachialis дает приведение плеча; н а плече при шве nn. mediani и radialis— приведение плеча и наибольшее сгибание предплечья, nervi ulnaris—разгибание предплечья и приведение плеча; на п р е Д-п л е ч ь и при шве п. mediani—сгибание предплечья под прямым углом, супинация и сгибание кисти, nervi ulnaris—вытягивание предплечья, супинация и сгибание кисти, п. radialis—сгибание под прямым углом, супинация и гиперекстенсия кисти. При шве п. femoralis—сгибание бедра, п. ischi-adici (п. tibialis и п. peronaeus)—разгибание бедра, сгибание голени, подошвенное сгибание стопы. Наконец следует самое сшивание нервных отрезков. Материалом для шва может служить тонкий шелк или кетгут; последний, если он содержит в себе антисептические вещества, является менее желательным, т. к. вызывает большее развитие соединительной ткани. Для шва следует пользоваться самым тонким номером нити, каким может быть достигнуто прочное сшивание. Иглы для шва должны быть взяты круглые, кишечного типа, как наименее повреждающие ткань нерва; самое сшивание лучше производить за оболочки нерва, стремясь однако к тому, чтобы прилегание обоих сечений было по возможности интимным. Нередко бывает полезным провести не- ,, сколько швов в различ- И jjj             И j| ных участках окружно- [|, i           V/vl/ сти нерва, не завязывая йШж        с^%0 их, а затем завязать уже ^Ж          Jpij Q сразу все вместе, чтобы 11 щ           *" , 'м ^ '. сразу привести отрезки ,||              jj || -^: в соприкосновение и фи- '' ^ксировать их в таком положении. В противном случае отдельные швы легко могут прорезаться и тем нанести новую травму нерву. Прошивание нерва через всю толщу несомненно повреждает его, и к этому прибегают лишь тогда, когда периферическими швами не удается сблизить центральных участков нерва (см. рисунок). При наложении частичного Н. ш. таким же образом сшивается только поврежденная его часть; если была произведена частичная резекция нерва, то после наложения шва неповрежденный участок может получить дугообразное искривление, однако такое изменение вполне допустимо и не сопровождается само по себе нарушением функции. Тщательность прилаживания отрезков нерва вызывает иногда необходимость наложения на крупных нервах сравнительно большого количества швов. Обычно достаточно оказывается четырех, на очень тонких нервах— двух. По окончании самого шва-концы ниток должны быть коротко отрезаны, самое же место шва требует особой заботы с целью устранения здесь обширных рубцов, могущих сдавить в дальнейшем нервный ствол. Для защиты шва от вовлечения его в окружающий рубец предлагались различные методы, на практике испробовано на большом материале окутывание нерва на месте шва лоскутами тканей, взятых из окружающих частей, свободными лоскутами тканей и перемещение нерва. По предложению Кир-шнера (Kirschner) свободная пластика фасцией была испытана и для окутывания сшитого участка нерва, однако результаты оказались неутешительными, и этот метод был затем оставлен. Несколько лучшие результаты получались при окутывании места шва жировыми лоскутами, но все же и этот метод достаточного удовлетворения не давал. Несвободные лоскуты, выкраиваемые из соседних тканей, б. ч. жировые, предпочитались 65» многими хирургами, но в конце-концов оказалось, что погружение сшитого нерва во всегда по соседству находящиеся мышцы давало наилучшие результаты. Вопрос о наилучшей защите нервного шва от последующего вовлечения в рубец потребовал длительных наблюдений и довольно долго подвергался обсуждению в печати. В виду того что процесс регенерации нерва происходит длительно, а следовательно и клин, результат операции сказывается только через несколько месяцев, для оценки результатов требуется достаточно времени и материала. Шпильмейер (Spiel-meyer), изучавший большой материал после мировой войны, приходит к заключению", что скорость регенерации нерва после его сшивания подвержена значительным колебаниям как в зависимости от пораженного нерва, так и от тех общих условий организма, в которых такая регенерация происходит (место повреждения, возраст, питание ипр.). По Шпильмейеру, для полного восстановления функции п. radialis в среднем необходим срок в 1 год, чаще дольше; для п. ischia-dicus—2—3 года. Однако первоначальные признаки регенерации появляются много раньше; так, после сшивания п. radialis— уже через несколько месяцев. В хирургич. литературе описан ряд случаев необычайно быстрого восстановления функции после Н. ш., например через несколько часов или дней. Такие случаи никоим образом не могут быть рассматриваемы как результат заживления первичным натяжением сшитых участков нерва. Вернее всего их приходится объяснять наличием колятеральных ветвей, избегших повреждения, функция к-рых была подавлена наличием постоянного раздражения на месте повреждения; с устранением последнего при операции (иссечение рубцов, удаление воспаленных участков и т. д.) такая функция восстанавливается почти тотчас же (Оппель. Гирголав). Оппель наблюдал такое «молниеносное» восстановление функции (первые признаки через сутки после операции) в результате не сшивания, а иссечения довольно значительного (несколько см) участка нерва, т. е. при условиях, когда не только о регенерации, но и о непосредственной проводимости нервного ствола не могло быть и речи. Далеко не безразлично, в каких условиях находятся нервы после наложения шва, т. к. самое наложение шва приходится с точки зрения результатов лечения данного б-ного рассматривать лишь как первый шаг лечения, лишь как восстановление условий, при к-рых возможно восстановление функции. Заживление операционной раны первичным натяжением является необходимым условием для конечного успеха.' Нагноение в ране обычно влечет за собой обильное развитие соединительной ткани, сдавление нерва ею при рубцевании и отсутствие фнкц. результатов. Попытка исправить дело повторной операцией (так же впрочем, как и вторичный шов после нагноения в ране) могут быть предпринимаемы только после полного затихания воспалительного процесса, иначе вспышка лятентной инфекции вновь приведет к нулю результаты вмеша- тельства. Правда, клинич. наблюдения показывают, что случаи, где дело шло только о нераспространенном нагноении кожных швов,могут давать успешное восстановление функции. Но и в зажившей первичным натяжением ране сшитый нерв не должен быть в течение всего процесса регенерации оставляем без воздействия. Эксперименты Дей-нека, а также и клин, наблюдения показали, что регенерация под влиянием тепла идет скорее, чем без воздействия этого фактора. Т. о. физ.-терап. лечение теплом, особенно применение различных процедур, является настоятельным показанием в течение всего длительного послеоперационного периода. Часто оно требует большого запаса терпения от врача и от б-ного, но зато вознаграждается результатами. Вместе с тем физ.-терап. методы имеют целью поддержание нормального состояния мускулатуры, ин-нервируемой поврежденным нервом, и борьбу с трофическими расстройствами. Т. о. наряду с воздействием тепловых процедур-возникают показания к электризации и массажу. Наиболее идеальные условия для Н. шва на практике имеются в тех случаях, когда перерезка нерва и последующий шов его производятся за один прием во время хир. операции, например при операциях па Молоткову (см. Невротомия). При таких условиях восстановление функции происходит как правило. Условия регенерации чувствительных и двигательных волокон по своим результатам далеко не одинаковы. В то время как перерезка чувствительных нервов часто и без шва сопровождается восстановлением функции и даже иногда требует особых мер для воспрепятствования восстановлению (напр. при лечении невраль-гий, в частности п. trigemini), восстановление двигательной функции требует особо тщательного шва с последующим длительным физ.-терап. лечением. Из смешанных нервов наилучшие результаты достигнуты при сшивании п. radialis и наименее благоприятные на п. peronaeus.—При отсутствии результатов после нервного шва Брунс (Bruns) рекомендует повторно обнажить место соединения и, выяснив причину неуспеха, попытаться ее устранить. Общие результаты нервного шва, по Ауфенбер-гу (Auffenberg), составляют в среднем 70%. успеха. Шпильмейер отмечает полное восстановление функции в 23% и улучшение в 36%, Раншбург (Ranschburg) считает 44% выздоровлений. Приблизительно те же цифры дают и другие авторы. По сборной статистике Страдыня (2 248 случаев) успешный результат получился в 59,5%. В виду гораздо большей трудности и менее благоприятных результатов пластики нервов, т. е. замещения их дефектов (см. нижз— пластика нервов), следует стремиться всеми мерами достичь непосредственного соединения нервных отрезков. Упомянутую выше мобилизацию нерва можно увеличить путем перемещения ходамобилизированного ствола по наиболее короткому пути, не останавливаясь даже перед отделением от главного ствола нескольких отходящих ветвей (Wre-de, Wollenberg). Первому автору удалось 65» устранить дефект nervi mediani в 10,5 см и наложить непосредственный шов. Ряд авторов (Lobker, Bergmann, Trendelenburg, Kirschner и др.) для облегчения возможности нервного шва прибегал к резекции кости там, где укорочение конечности не имеет большого практического значения (например на плече) и где оно диктуется еще и одновременным дефектом сухожилий, наличием псевдартрозов. Заслуживает упоминания и Н. ш. «на расстоянии», т. е. соединение отрезков нерва рядом нитей различного материала, вшивание в дефект вены, трубки Форамитти (Foramitti) (консервированные телячьи сосуды) и др. Лишь единичные благоприятные результаты при этих способах шва однако не способствовали их распространению; т. о. практического значения шов «на расстоянии» не имеет. Пластика нервов. Несмотря на все меры, принимаемые обычно для осуществления непосредственного сшивания центрального и периферического отрезков поврежденного или резецированного нерва, все же в ряде случаев достичь этого не удается, и тогда приходится прибегать к пластическому закрытию дефекта нервного ствола. Попытки добиться соединения нервных отрезков путем выкраивания лоскутов из центрального или из периферического отрезков с последующим заворачиванием их до соприкосновения с противолежащими по типу пластики сухожилий должны быть в настоящее время оставлены, т. к. они не создают достаточных условий для регенерации нервных волокон (см. Нервные волокна — регенерация нервных волокон). Упоминаемый выше «шов на расстоянии» в сущности уже представляет переход к пластике. Но наилучшим методом пластического закрытия дефекта нервного ствола является свободная пересадка участка нерва, взятого из другого, обыкновенно чувствительного ствола. Чаще всего для этой цели может быть использован кожный чувствительный нерв. Концы трансплянтируемого отрезка нерва столь же тщательно, как это описано выше, вшиваются в дефект после освежения центрального и периферического отрезков. Если пересаживаемый нерв по калибру не подходит к тому стволу, где имеется дефект, то допустимо трансплянти-ровать два и более сложенных параллельно отрезка. По общим правилам аутопластика и здесь дает наилучшие результаты; несколько хуже дело обстоит с гомопластическими пересадками. Осевые цилиндры транс -плянтата конечно и в том и в другом случае погибают, трансплянтат же играет лишь роль пути, по которому направляются регенерирующиеся из центрального отрезка нервные волокна к периферии. Гетеропластика дает еще менее надежные результаты, чем гомопластика. Нажот (Nageotte) экспериментально разрабатывал замещение дефектов нервов при помощи пересадки отрезков нерва, консервированного различными способами. Однако несмотря на описываемые им благоприятные в отношении регенерации гист. данные этот метод вряд ли может быть рекомендован для клиники, да и экспериментально он нуждается в дальней- шей разработке. Т. о. наиболее действительным и в сущности без большого труда выполнимым является замещение дефектов нерва путем аутотрансплянтации отрезков чувствительных кожных нервов. Наряду с' этим методом может найти себе клин, применение еще и метод анастомоза и имплянтации поврежденного нерва в близко расположенный и при операции доступный здоровый нерв. При способе анастомоза периферический отрезок поврежденного нерва сшивается с центральным отрезком другого, для этой цели при операции рассеченного нерва. Практика показала (Spitzy), что нет надобности рассекать для анастомоза основной здоровый ствол, а достаточно взять одну из его ветвей. Отрицательной стороной этого метода является необходимость рассекать здоровый нерв и следовательно жертвовать его функцией. Чтобы избежать этого, можно имплянтиро-вать периферический участок поврежденного нерва, вшив его в соседний здоровый нерв; на месте имплянтации в нерве лишь проделывается продольная щель, к краям которой и подшивается имплянтируемый отрезок.—Метод имплянтации был усовершенствован Гофмейстером (Hofmeister) в том отношении, что имплянтированию в здоровый соседний нерв подвергаются оба отрезка нерва, имеющего дефект,—и центральный и периферический. По мысли этого автора здоровый нерв в таком случае должен явиться удобным путем, по которому регенерация осевых цилиндров центрального отрезка может достичь и периферического. Наконец на основании экспериментальных данных (Heineke) предложено производить имплянтацию центрального отрезка поврежденного нерва непосредственно в ту мышцу, которую данный нерв иннервирует. Показанием к этому методу являются случаи, где периферический отрезок настолько тонок или же разветвлен, что непосредственное соединение его с центральным технически невозможно.—Результаты пластики нервов хуже результатов непосредственного сшивания центрального и периферического отрезков нервов, но далеко не столь безнадежны, чтобы эти методы не заслуживали применения* Так, по Губеру (Huber) успех получается в 37%, по Госсе и Шарье (Gos-set, Charrier) на 216 случаев успех отмечен в 117 случаях, улучшение в 56 и неудача в 26 при 17 случаях, где результат остался неизвестным. В частности в отношении методов имплянтащш необходимо заметить, что при них все же успешные результаты отмечаются единицами, и эти методы нуждаются в дальнейшей разработке. Лучше дело обстоит с результатами непосредственной имплянтации нерва в мышцу. Здесь клин, данные подтверждают эксперименты, и описан ряд несомненных успешных результатов (Forster, Haberland, Kolliker). Лит.: Каплан А., К технике нервного шва, Нов. хир., т. I, 1925; Красин П., К технике нервного шва, Нов. хир. арх., т. III, вып. 2, 1923; Поленов А., Теория раздражения в патогенезе трофических расстройств при повреждениях нервной системы конечностей в освещении фактов новейшей хирургической терапии, Вестн. хир. и погр. обл., т. I, кн. 3, 1922; С е н я в и н а М., Результаты оперативных вмешательств, на периферических нервных стволах в; случаях давнего их ранения, Вестн. хир., т. VII, кн. 20, 1926; Страдынь, Повреждения периферических нервов и их лечение, дисс, П., 1923; о н ж е, О лечении повреждений периферических нервных стволов, Вестн. хир. и погр. обл., т. VII, кн. 20, 1926; Ш а м о в В., Повреждения и заболевания спинномозговых нервов (Руководство практической хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова и С. Федорова, т. II, ч. 2, М.—Л., 1929); Borchardt, Cassirer u. Perthes, Nerven verletzungen(Hndb. d. arztlichen Erfahrungen im Weltkriege, hrsg. v. O. Schjerning, B. II, Lpz., 1922, лит.); Dane P., The results of 98 cases of nerve suture, Brit. med.journ., v. I, 1921, p. 885; Geinitz, Die Nervenschiisse, Erg. d. Chir. u. Ortbop., B. XII, 1920; KiitlnerH., Chirurgie der peripheren Nerven, Arch. f. kljn. Chir., B. CLVII, Kongressheft, 1931; L e h m a n n W., Chirurgie der Nerven (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. 0. Nordmann, B. Ill, Lief. 28, B.—Wien, 1930, лит.); Nageotte J., Les moyens de reunion du nerf sectionne, Comptes rendus des seances de la Soc. de biol., v. LXXIX, 1916 (и еще ряд статей того же автора в том же журнале за 1917—19 гг.); S с h u-b er t К., Uber Nervennaht u. Nervenlosung, Lpz.— Chemnitz, 1919; T i n e 1, Les blessures des nerfs, Paris, 1916. См. также литературу к статье Невротомия.                                                       С. Гирголав.